אבחון מוקדם של סרטן הערמונית: סימנים, MRI ערמונית וביופסיית פיוז’ן

סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בגברים בישראל ובעולם המערבי והרביעי בשכיחותו כגורם תמותה מבין הסרטנים השונים. בישראל יש כ 2500 מקרים חדשים בשנה של סרטן הערמונית. שכיחות סרטן הערמונית עולה עם הגיל ושיא הגילוי של סרטן הערמונית הוא בגילאים 65-75. סרטן הערמונית מתאפיין בכך שהוא מתפתח ומתקדם יחסית לאט ובזמן הגילוי מרבית המאובחנים אינם סובלים מתלונות כלשהן. כאשר המחלה מתגלת בשלבים הראשונים, לפני הופעת גרורות, ניתן לטפל באמצעות ניתוח או קרינה ולהביא לריפוי ומכאן הרציונל בביצוע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית.

מהו הבירור הקיים כיום?
בירור המחלה הראשוני כולל בדיקת דם לחלבון ה- PSA ובדיקה רקטלית, במהלכה מתבצע מישוש הערמונית דרך פי הטבעת. מישוש אזור נוקשה בערמונית מחשיד להמצאות מוקד סרטני. חלבון ה- PSA מיוצר על ידי בלוטת הערמונית ועל כן מזוהה בבדיקת הדם באופן טבעי. גורמים שונים, כגון: הגדלה שפירה של הערמונית, תהליך דלקתי או פעילות מינית טרם הבדיקה, יכולים להביא לעלייה ברמות ה PSA. לרוב, כאשר מתפתח סרטן ערמונית, עולות בהדרגה רמות ה PSA בדם. חשוב להבין כי אין ל- PSA ערך סף הנחשב תקין וכי ההתייחסות לתוצאת בדיקת הדם צריכה לקחת בחשבון את הגורמים שהוזכרו וכן את השינוי בערכי הPSA לאורך הזמן. כאשר עולה החשד להמצאות גידול סרטני בערמונית , ממשיך הבירור באמצעות ביופסיה. תחת הרדמה מקומית ובהנחיית אולטראסאונד, המוחדר דרך פי הטבעת. במהלך הביופסיה מועברת מחט דקה ונלקחות מספר פיסות רקמה מהערמונית. הדגימה נבדקת תחת מיקרוסקופ ותוך מספר שבועות מתקבלת התשובה. ביופסיה זו דוגמת באופן סיסטמטי את בלוטת הערמונית אך היא מאופיינת במידה מסוימת של אקראיות בבדיקה ועשויה ל”פספס” סרטן ערמונית משמעותי קלינית. בשנים האחרונות הפכה בדיקת ה MRI לכלי נוסף המסייע בהערכה ואבחון סרטן הערמונית. רמת הדיוק הגבוהה של ה- MRI מאפשרת הכוונה משופרת של ביופסיית הערמונית.
כאשר נמצא גידול סרטני בערמונית , יקבע הפתולוג את דרגת המחלה על פי מראה תאי הגידול תחת המיקרוסקופ. דרגת המחלה היא מדד חשוב להערכת הסיכון להתקדמות והתפשטות הגידול. קביעת דרגת המחלה נעשית לפי הסיווג על שם גליסון (Gleason). ככל שדירוג גליסון גבוה יותר המחלה אגרסיבית יותר. הדירוג נע בין 6 ל 10, כאשר גליסון בדרגה 6 מייצג מחלה בסיכון נמוך להתפשטות, גליסון בדרגה 7 מציין מחלה בסיכון בינוני ואילו גליסון בדרגות 8-10 מייצג מחלה בסיכון גבוה.

סמנים לסרטן הערמונית
סמנים או מרקרים הם חומרים, בדרך כלל חלבונים אשר רמת עולה בגידולים סרטניים שונים והם יכולים לסייע באבחון ובקבלת החלטות טיפוליות במחלות הסרטן השונות. המרקר העיקר בסרטן הערמונית שהוא הראשון שהתגלה הוא ה PSA = Prostate specific antigen ורמתו עולה כאשר יש סרטן ערמוני. זהו למעשה חלבון אשר מופרש באופן טבעי בנוזל הערמונית ותפקידו להביא להתנזלות נוזל הזרע [לאחר שעובר תהליך של הצטמגות ראשונית]. מכאן עולה כי חלבון הPSA הוא לא מרקר “קלאסי” מכיוון שרמתו נמדדת גם אצל בריאים והוא ספציפי לאיבר [ערמונית] ולא למחלה ואף יתרה מכך רמתו עשויה לעלות גם במצבים שפירים כמו דלקת או הגדלה שפירה של הערמונית. במשך שנים רבות הPSA שימש אותנו בהחלטה האם לבצע בירור לסרטן הערמונית ולבצע למעשה ביופסיית ערמונית. אחת הבעיות עם בדיקת הPSA היא שאין למעשה ערך תקין או טווח תקין בדומה לבדיקות אחרות שאנחו מכירים וטווח המקרים עשוי להיות רחב ביותר כך שעם אותו ערך של PSA מטופל אחד בריא לגמרי וללא סרטן והשני עשוי להתגלות כחולה בסרטן ערמונית אגרסיבי ומסוכן. בעבר היה נהוג להשתמש בערך סף של 4 ng/ml אבל זה הביא להרבה מקרים של סרטן ערמונית שהתפספסו ושהגילוי שלהם נדחה. ככל שנוריד את ערך הסף לבדיקה נגלה ונאבחן יותר מקרי סרטן הערמונית. יש אשר הציעו להוריד את ערך הסף ל 3 ואף ל2.5 והראו שזה משפר את גילוי והטיפול בסרטן הערמונית. (1) אך יש לזה גם חיסרון והוא שהורדת ערך הסף לביופסיית ערמונית, תביא לביצוע של המון ביופסיות מיותרות להרבה מטופלים שרובם בריאים לחלוטין. ביופסיית ערמונית היא פעולה פולשנית עם סיבוכים וסיכונים שאמנם נמוכים אך קיימים. דבר נוסף אשר הופך את התמונה למורכבת יותר הוא שבסרטן הערמונית אנחנו מדברים על אבחון יתר וטיפול יתר. מסתבר שסרטן הערמונית הוא מחלה מאוד רבגונית אשר לעיתים עשויה להיות מאוד מסוכנת ולעיתים בעלת מהלך אינדולנטי עם פוטנציאל נמוך מאוד להתקדם ובחלק מהמקרים נמליץ לא לטפל אלא לעקוב.

אילו בדיקות אבחון חדשות קיימות?
קיימות שתי בדיקות אשר עשויות לסייע לנו באבחון של סרטן ערמונית:
האחת היא בדיקת דם לסמנים חדשים לסרטן ערמונית – מדובר בבדיקת דם לסמנים לסרטן ערמונית אשר הינם יותר ספציפיים ומדויקים מבדיקת הPSA לבד ומאפשרת הערכת הסיכון לסרטן הערמונית והצורך בביופסיה באופן מדויק יותר. הבדיקה השנייה היא בדיקת הדמיה של הערמונית עי MRI ערמונית. בדיקה זו היא בעלת רמת הדיוק גבוהה לאיתור נגעים חשודים לסרטן בערמונית ועשויה להדגים את סרטן הערמונית בתוך הבלוטה אפילו בשלביו הראשונים ובכך היא מסייעת בהחלטה לביצוע ביופסיה ומאפשרת הכוונה משופרת של ביופסיית הערמונית. כמו כן בדיקת ה MRI תוסיף לנו אינפורמציה לגבי מידת התפשטות סרטן הערמונית – האם הסרטן פרץ את גבולות הערמונית, האם מערב את שלפוחיות הזרע שהן בסמיכות לערמונית או האם יש מעורבות של בלוטות הלימפה האזוריות. לכל הנתונים הללו יש חשיבות בתכנון העתידי בטיפול בסרטן הערמונית.

סמנים חדשים לסרטן הערמונית:
את הפער שהתגלה בין בדיקת הPSA להחלטה לביופסיה ממלאים מרקרים חדשים לסרטן הערמונית אשר פותחו בדיוק למטרה זו. קיימות שתי בדיקות בתחום:

בדיקת = 4K Score
בדיקת 4K היא אחת מהסמנים החדשים לסרטן הערמונית והיא למעשה בדיקת דם אשר בודקת 4 מרקרים שונים לסרטן הערמונית: הראשון הוא אותו PSA ישן ומוכר, השני הוא PSA חופשי – PSA אשר מסתובב חופשי בדם ואינו קשור לחלבונים. ככל שרמתו יורדת כך עולה הסבירות לסרטן ערמונית. שני המרקרים הנוספים הם Intact PSA – תת סוג של PSA שרמתו עולה בסרטן ערמונית אגרסיבי ו hK2 – חלבון נוסף הקשור בסרטן הערמונית. כל 4 החלבונים הללו הם חלבונים ממשפחת הקליקראינים ומכאן שם הבדיקה 4K. את אותה בדיקת הדם משלבים עם פרמטרים קלינים כמו גיל , היסטוריה של ביופסיה קודמת שהייתה תקינה וממצאים בבדיקת הערמונית. בדיקת הדם והמידע הקליני נשלחים למעבדה מרכזית בארצות הברית ומה שמקבלים בסופו של דבר זה את הסיכוי באחוזים או למעשה הסיכון שיש למטופל סרטן ערמונית משמעותי קלינית כזה אשר יצריך טיפול. בדיקה זו מאפשרת מצד אחד לא ל”פספס” חולים עם סרטן ערמונית משמעותי ומצד שני לעשות פחות ביופסייות ערמונית ולמעשה להיות יותר מדוייקים באיבחון. בדיקה זו גם בעלת ערך “ניבויי” וכאשר מתקבלת תוצאה נמוכה, “טובה”, פירוש הדבר הוא שיש סיכוי מזערי לפתח גרורות ולתמותה מסרטן הערמונית גם 20 שנים קדימה. (2)

בדיקת PHI = prostate health index.
בדיקה זו באה גם היא לסייע באבחון של סרטן הערמונית. היא למעשה מורכבת מ3 בדיקות דם : הראשונה היא בדיקת הPSA, השניה היא רמת הPSA החופשי בדם והשלישית תת סוג של PSA אשר נקרא proPSA אשר רמתו עולה בסרטן ערמונית אגרסיבי. גם כאן יש נוסחה אשר בסופו של דבר נותנת לנו הערכה לגבי הסיכון לסרטן ערמונית בכלל והסיכון לסרטן ערמונית משמעותי קלינית. יתרונות בדיקה זו הן שהיא מאפשרת אבחון מדוייק יותר לגבי מי צריך לעבור ביופסיית ערמונית ועדיין מבלי לפספס חולי סרטן ערמונית משמעותי קלינית. (3)

MRI מולטיפרמטרי לסרטן הערמונית
סרטן הערמונית אופיין שנים רבות ככזה שאין בדיקת הדמיה טובה אשר יכולה להדגים את הסרטן בתוך בלוטת הערמונית. בדיקות הדמיה קונבנציונליות כגון סונאר או בדיקת CT פשוט לא טובות מספיק להדגים סרטן ערמונית אפילו כזה שהוא נרחב ומסוכן. בשנים האחרונות התפתחה בדיקת הMRI המולטיפרמטרי שהיא בדיקת ההדמיה היחידה אשר יכולה לאתר ולהדגים את סרטן הערמונית בתוך הבלוטה אפילו בשלביו הראשונים. זוהי בדיקה מורכבת אשר סורקת את הערמונית מספר פעמים כל פעם באמצעות פרמטרים אחרים ונותנת לנו אינפורמציה לגבי נגעים חשודים בערמונית. יתרונות בדיקת MRI הערמונית: בדיקה לא פולשנית, יכולה לסייע בהחלטה לביצוע ביופסיית ערמונית ובמידה ונמצא נגע חשוד לסרטן הערמונית בבלוטה, יכולה להכווין את הביופסיה ולשפר את הדיוק שלה וזאת עי ביצוע ביופסיית ערמונית FUSION. בדיקת MRI הערמונית יכולה להוסיף אינפורמציה לגבי נרחבות סרטן הערמונית – האם הסרטן פרץ את גבולות הערמונית, האם מערב את שלפוחיות הזרע שהן בסמיכות לערמונית או האם יש חשד למעורבות של בלוטות הלימפה בסמיכות לערמונית. לכל הנתונים הללו יש חשיבות בתכנון העתידי בטיפול בסרטן הערמונית. יחד עם זאת בדיקת הMRI עדיין איננה מושלמת, זוהי בדיקה מורכבת טכנית שאמורה להתבצע בסטנדרטים מאוד מחמירים. תזוזות של המטופל בזמן הבדיקה וגורמים אחרים עשויים להביא לכך שלא תמיד תתקבל בדיקה איכותית מבחינה טכנית. גם הפיענוח של בדיקת הMRI הוא מאתגר, מצריך ניסיון רב והשקעת זמן רב בפיענוח של כל בדיקה. ועדיין גם בתנאים האופטימליים ביותר בדיקת הMRI יכולה לפספס עד כ 15% ממקרי הסרטן בבלוטת הערמונית. ועל כן לא ניתן להסתמך על MRI בלבד לפני החלטה על ביופסיית ערמונית. לשימחתנו ניתן לשלב כל אחד מהמרקרים שהוזכרו קודם: גם את ה4K וגם את הPHI עם תוצאות בדיקת הMRI ולהביא לרמת דיוק של 99% ! ובכך למזער את האפשרות לפספס סרטן ערמונית ובד בבד להוריד את מספר הביופסיות המיותרות. (4)

אפיון נגעים בערמונית
הנגעים בערמונית מקבלים אפיון רנטגני על סמך הגדרות ומאפיינים בMRI כאשר דרגת החשד שלהם לפי סולם PI-RADS (5) כאשר דרגת החשד עולה עם העליה בסולם.
נגעים בדירוג PI-RADS 1 ,2 למעשה בעלי דרגת חשד נמוכה לסרטן הערמונית ועל פי רוב לא נדגמים. נגעים בדירוג PI-RADS 3-5 נהוג לדגום בביופסיה.
נגע בדירוג PI-RADS 3 הוא נגע עם דרגת חשד בינונית לסרטן הערמונית ובדכ ישקף סיכון של כ 12%-15% לסרטן ערמונית משמעותי קלינית.
נגע בדירוג PI-RADS4 יאופיין ככזה בעל דרגת חשד גבוהה וישקף סיכון של כ60% לסרטן ערמונית משמעותי קלינית.
נגע בדירוג PI-RADS 5 הוא נגע עם דרגת חשד גבוהה מאוד לסרטן הערמונית ובו בכ85% מהמקרים נאבחן סרטן ערמונית משמעותי קלינית.