Хроническая окклюзия коронарного сосуда, chronic total occlusion, CTO – распространенная патология, встречающаяся у каждого 5-го пациента, проходящего коронарографию, зачастую, по причине обусловленной заболеванием другого коронарного сосуда, например, во время стенокардии или инфаркта. При этом хронически закупоренный сосуд не “виновен” напрямую в симптомах, приведших к коронарографии, и обнаруживается случайно. Хроническая окклюзия коронарного сосуда как правило свидетельствует о перенесенном в прошлом субклиническом инфаркте миокарда, говоря иными словами, свидетельствует о старом инфаркте, перенесенном “на ногах”. Чаще других, встречаются окклюзии ветвей правой коронарной или левой огибающей коронарной артерий, реже – передней нисходящей ветви.
Почему эти окклюзии CTO обнаруживаются случайно?
Действительно, симптомы, связанные с хронической окклюзией обычно не острые, нет классической стенокардии, чаще всего пациенты жалуются на ощущения одышки и усталости, а также, на снижение толерантности к нагрузке. Отсутствие выраженной ишемической боли объясняется развитием коллатералей – тонких сосудов, прорастающих из ветвей здоровых артерий, и обеспечивающих минимальный кровоток в пораженную территорию. Коллатеральный кровоток оказывается достаточным, чтобы не допустить проявления острой стенокардии, однако он не предотвращает хроническую ишемию и связанные с ней хронические изменения сердечной мышцы.
У пациента с поражением нескольких коронарных артерий, наличие хронической окклюзии чаще склоняет врачей рекомендовать пациенту операцию аортокоронарного шунтирования. Почему?
Традиционная инвазивная ангиопластика часто оказывается неэффективной из-за особенностей анатомического строения хронических окклюзий, в котором проксимальный, ближний, сегмент закупорки чрезвычайно тверд и кальцифицирован, что делает пенетрацию либо невозможной, либо небезопасной. Помимо этого, нередко окклюзия распространяется на длинный отрезок сосуда, просвет которого заполняется плотным тромботическим и фиброзным содержимым, непроходимым для стандартного оборудования применяемого в стандартной технике.
Для преодоления этих препятствий во время процедуры ХОКА, применяется специальная, “гибридная” методика реканализации хронических окклюзий, при которой инструменты, вводятся одновременно в заблокированную и в здоровую коронарную артерию а через нее – в тонкие коллатеральные сосуды, прорастающие в направлении заблокированного сосуда. Пенетрация закупорки осуществляется одновременно в ретроградном, то есть, в обратном току крови направлении, и в антероградном, то есть, в обычном направлении. Зачастую, инструмент проводится в обход закупоренного просвета сосуда – в самой стенке заблокированной артерии, преднамеренно расслаивая ее, создавая диссекцию.
Техника гибридной реканализации хронических окклюзий относится к коронарным процедурам высшего уровня сложности и требуют, помимо специального оборудования, знаний технологии, практических навыков и опыта оператора.
Если процедура настолько сложна, а закупорка обнаруживается “случайно” – зачем ее вообще трогать?
Верно, не все хронические окклюзии, требуют вмешательства. Хронические окклюзии, вызывающие обширную ишемию миокарда, приводят к снижению сократительной функции сердца, вызывая кардиосклероз, а также, к медленно нарастающей сердечной недостаточности, кроме того, они повышают риск пациента в ситуации, когда возникает острая или подострая окклюзия в другом сосуде сердца, например, при инфаркте. Подобные состояния требуют проведения реканализации ХОКА.
Что необходимо делать после обнаружения хронической окклюзии на коронарографии?
Необходимо проконсультироваться в специализированной клинике, пройти обследование для принятия решения о необходимости реканализации хронических окклюзий.
Основой для принятия решения является состояние пациента, симптомы, а также, клиническая ситуация, приведшая к обнаружению заблокированной артерии, например, стабильная или нестабильная стенокардия, инфаркт, проявления сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца. Вторым важным фактором является оценка ишемического поражения миокарда посредством стрессовых методов диагностики, а также оценка жизнеспособности пораженного участка сердечной мышцы. Третий фактор, определяющий успех предлагаемой процедуры – это оценка технических аспектов и тщательное планирование всех этапов процедуры.
