צנתור לב הוא פעולה פולשנית הכוללת שלב אבחוני (צנתור לב אבחנתי) ובמקרה הצורך, שלב טפולי הכולל פתיחת הצרויות והשתלת תומכנים (צנתור לב טפולי). במדינת ישראל מבוצעים כ 45,000 צנתורים בשנה מהם כ 50% הם צנתורים טיפוליים.
מי נזקק לצנתור לב?
ההחלטה על צנתור לב כלילי דורשת ניסיון המאפשר לשקלל את רקע המטופל, הצורך הקליני, הכרת המגבלות והיתרונות של הבדיקות הלא פולשניות ובטיחות והיכולות הקיימות היום בצנתורי לב. בהחלטה על צנתור לב יש חשיבות לשיתוף המטופל בשיקולים להמלצה.
ניתן לחלק את ההתוויות לביצוע צנתור לב שאינו במסגרת אוטם חריף של שריר הלב (צנתור אלקטיבי) למספר קבוצות:
1. עדות בבדיקות לא פולשניות (מבחן מאמץ, מפוי לב במאמץ, אקו לב במאמץ) לחסר אספקת דם (איסכמיה) המלווה בתלונות טיפוסיות של תעוקה או\וקוצר נשימה.
2. עדות בבדיקות לא פולשניות לאיסכמיה בעלת סיכון משמעותי, וזאת גם בהעדר תלונות (איסכמיה שקטה).
3. תלונות המחשידות לסיכון גבוה לארוע לבבי. לדוגמא – תעוקה חדשה במאמץ קל במטופל עם רקע של סיכון מוגבר לפתח מחלה של עורקי הלב.
4. הדמיה בסיטי של עורקי הלב (“צנתור וירטואלי”) המעידה על חסימות משמעותיות בעורקי הלב.
5. הערכה לקראת נתוח לב פתוח לצורך החלפת\תקון מסתם.
מהו צנתור לב אבחנתי?
צנתור לב אבחנתי מהווה בדיקה ישירה ומדוייקת לאבחון הצרויות בעורקים הכליליים. בפעולה זו מוחדרת, לאחר הרדמה מקומית, שרוולית דקה (בד”כ בקוטר של 1.6-2.0 מ”מ) לתוך עורק האמה (עורק רדיאלי). דרך שרוולית זו מועברת, על גבי תייל מיוחד, צנורית ארוכה הנקראת צנתר הממוקמת בפתח של העורקים הכליליים ודרכה מוזרק חומר על בסיס של יוד (חומר נגוד). זרימת חומר הנגוד בתוך העורקים הכליליים מצולמת במספר זוויות ומאפשרת לבדוק האם יש הצרויות, את מיקומן, חומרתן ומאפייני המבנה שלהן. במהלך הצנתור נבדקים כל העורקים הכליליים ובמטופלים אשר עברו נתוח מעקפים מבוצעת הדגמה הן של העורקים הכליליים והן של המעקפים. במקרים בהם לא ניתן לבצע את הצנתור דרך העורק הרדיאלי, תתבצע הבדיקה דרך עורק המפשעה. משך צנתור אבחנתי הוא כ 15-30 דקות הוא נעשה תחת הרדמה מקומית בלבד וכולל, בצנתור הנעשה בגישה רדיאלית ניתן גם מתן מדללי דם.
מהו צנתור לב טפולי?
צנתור לב כלילי טפולי נועד לחדש זרימת דם ללב במצבים בהם העורקים הכליליים מוצרים או חסומים כתוצאה מהצטברות רבדים טרשתיים. חלק זה של הצנתור מבוצע ברוב הגדול של המקרים כהמשך רציף לשלב האבחנתי. במהלך הפעולה מועבר תייל דק מיוחד אל תוך העורק אל מעבר להצרות. תייל זה משמש “כמסילה” עליה מועבר בלון המשמש להרחבת ההצרות ותומכן (סטסנט) המושתל בחלק של העורק המוצר. התומכן הינו גליל רשת דקה מאוד העשויה מסגסוגת מתכות. אורך התומכן נע בין 88-3 מ”מ וקוטרו בין 2-5 מ”מ והוא מכיל תרופה המונעת הצרות חוזרת. במהלך הפעולה ניתנים מדללי דם ולעיתים גם תרופות מרחיבות כלי דם. משך הפעולה אינו קבוע ותלוי במשתנים רבים כולל מספר, מבנה ומיקום ההצרויות. משך פעולה ממוצעת הוא 20-60 דקות.
מהן ההכנות הנדרשות לקראת צנתור לב?
בדיקות
בדיקות לקראת צנתור לב כלילי (אבחנתי ו\או טיפולי) כוללות בדיקות דם שגרתיות: ספירת דם, רמת מלחים, תפקודי כליות, תפקודי קרישה ובצוע תרשים אק”ג. יש להיות בצום כ 4-6 שעות לפני הצנתור ובד”כ יש להגיע לבית החולים כשעתיים לפני הזמן המתוכנן לבצוע הפעולה. הנחיות ספציפיות נדרשות כאשר ידועה רגישות ליוד (מתן תרופות סטרואידים ותרופה אנטי היסטמינית) וכן כאשר תפקוד הכליות אינו תקין (מתן עירוי נוזלים למשך מספר שעות לפני הצנתור).
נטילת תרופות
יש להמשיך את התרופות הקבועות באופן רגיל כולל אספירין ופלביקס.
הפסקת תרופות ספציפיות תעשה במקרים בהן המטופל נוטל תרופות מדללות דם מסוג אליקוויס, קסרלטו, פרדקסה או קומדין. במטופלים עם סכרת ופגיעה בתפקוד הכליות יש צורך בהפסקת טפול בתרופות מסוג גלוקומין (מטפורמין, גלוקופאג’). הפסקת תרופות נעשית בד”כ כ 24-48 שעות לפני הצנתור.
מתי ואיך ניתן לחזור לשגרה לאחר צנתור לב?
משך האשפוז לאחר צנתור לב הוא קצר ונע בין מספר שעות עם שחרור באותו יום לבין שהייה של לילה עם שחרור בבוקר שלמחרת. חזרה לפעילות (עבודה) יכולה להעשות בד”כ תוך יומיים-שלושה.
חזרה לפעילות גופנית לא תחרותית יכולה להעשות תוך מספר ימים אך מחייבת חזרה הדרגתית. חזרה לפעילות תחרותית מחייבת הערכה פרטנית ע”י קרדיולוג ספורט. בנוסף, יש לקחת בחשבון שלאחר צנתור לב טיפולי נוטלים שתי תרופות היכולות להגביר דימום, ובהתאם, יש להיזהר מפעילות גופנית בה יש סיכויי נפילה או חבלה.
לאחר הצנתור יש לקחת שני מדללי דם (לדוגמא אספירין + פלביקס) למשך זמן שבין 3-12 חודשים. משך הטפול נקבע על פי שקלול של נתוני הצנתור הטיפולי, הרקע הקליני והסיכון לדימום. יש חשיבות עליונה לא להפסיק את הטפול הנ”ל בטרם עת, ולהתייעץ עם הקרדיולוג המטפל או הקרדיולוג המצנתר בכל המקרים בהם עולה השאלה לגבי הפסקה מוקדמת גם אם מדובר בהפסקה זמנית של תרופות אילו.
==
פרופ’ שמואל פוקס
מנהל מערך הלב, מרכז רפואי שמיר (אסף הרופא)
מצנתר – בתי החולים הרצליה מדיקל סנטר ואסותא רמת החייל
מרפאה –קרדיוהיל, אסותא רמת-החייל, טל: 03-7644140