האמת על “הקצעת שורשים”

מהי הקצעת שורשים ? מי זקוק לטיפול הזה ? מתי וכיצד מתבצע ? בקצרה – הקצעת שורשים (ולא “הקצאת” שורשים) הינה החלק הבסיסי והראשון בטיפול במחלת חניכיים. 

אבל – מה זה אומר ?

לאחר בדיקת חניכיים מלאה, הכוללת בתוכה בדיקה של ריריות חלל הפה, רמת ההגיינה, מדידת עומק כיסים, בדיקת מעורבות מסעפי השורשים, ניידות שיניים, נסיגת חניכיים ובדיקה של צילומי הרנטגן – ניתן להגיע לאבחנה של קיום מחלת חניכיים ומידת חומרתה. כל הבדיקות והמדידות במהלך אבחון חניכיים משמשים לא רק לקבלת החלטה על תכנית הטיפול המיועדת, אלא גם מהוות בסיס להשוואה בבדיקות עתידיות – להעריך מידת שיפור, או חלילה, הידרדרות.

שלבי הטיפול במחלת חניכיים כוללים בתוכם :

א. בדיקה ואבחון ראשוני (Periodontal diagnosis)

ב. הכנה ראשונית פריודונטלית (Cause Related Therapy / Initial Preparation)

ג. הערכה מחדש (Re-Evaluation)

ד. טיפול כירורגי במידת הצורך (Corrective Therapy)

ה. סיום הטיפול השיקומי, אם נדרש (Definitive Prosthetic Treatment)

ו. תחזוקה (Maintenance).

מאמר זה מתרכז בהכנה הראשונית הפריודונטלית – הכוללת בתוכה גם, בין השאר, טיפול אשר נקרא “הקצעת שורשים”.

מטרת ההכנה הראשונית בטיפול חניכיים היא להגיע לשליטה בגורמים התורמים למחלת חניכיים – כיום מקובל בספרות המקצועית המונח Cause Related Therapy, כלומר טיפול בגורמי המחלה. בהתאם, ההכנה הראשונית כוללת בתוכה מספר חלקים, כמובן בהתאם למצב האינדיבידואלי :

1. שליטה בהצטברות חיידקים – באמצעות הדרכה לצחצוח נכון, כולל שימוש בעזרים לניקוי בין השיניים.

2. הסבר, מוטיבציה ועזרה לשינוי התנהגותי בהקשר לגורמי סיכון בריאותיים, כגון סוכרת ועישון.

3. סילוק משקעים (אבנית ורובד חיידקים) הנמצאים מעל החניכיים ובתוך כיסי החניכיים – “הקצעת שורשים” (לעיתים נקרא גם “ניקוי עמוק”, “קורטאג'” או “גרידת חניכיים”).

4. טיפול במוקדי זיהום נוספים בחלל הפה :

א. טיפול במוקדי עששת (חורים) – ביצוע שחזורים וטיפולי שורש

ב. החלפת שחזורים (סתימות או כתרים) לקויים 

ג. ביצוע כתרים זמניים אבחנתיים במידת הצורך

ד. עקירת שיניים אבודות

5. קיבוע שיניים ניידות המפריעות לתפקוד היומיומי ולשליטה בהצטברות החיידקים

מחלת חניכיים הינה מחלה זיהומית דלקתית. הזיהום החיידקי גורם לתגובה הדלקתית ההרסנית, אשר מתבטאת בדימום, אודם ונפיחות של החניכיים, ריח רע, הפרשה מוגלתית, תזוזת וניידות שיניים ועד לאבדן שיניים. על מנת להפחית את התגובה הדלקתית, יש לשלוט בהצטברות החיידקים בפה, והצעד הראשון לכך הינו צחצוח קפדני של כל משטחי השיניים, בדגש על צחצוח בגבול החניכיים וניקוי באמצעות עזרים בין השיניים, שכן גם המברשת המשוכללת ביותר איננה נכנסת למרווחים שבין השיניים.

שינוי הרגלים וצחצוח נכון הינם תמיד השלב הראשון, מאחר ואלו הכלים המסייעים לשלוט בגורמי המחלה, ובלעדי אלה, תוצאות הטיפול לעולם יהיו טובות פחות, ויחזיקו מעמד פחות זמן.

יחד עם שליטה בהצטברות החיידקים ברמה הביתית היומיומית, חשוב ביותר לשפר את השליטה בגורמי הסיכון הבריאותיים – שיפור איזון סוכרת באמצעות תזונה נכונה וטיפול תרופתי מתאים במידה ונדרש; סיוע בגמילה מעישון, מחלה אשר יש לה השלכות לא רק על בריאות החניכיים אלא על כלל חלל הפה והשפעות גופניות נרחבות, וכן הלאה.

לאחר מכן, יש לסלק מתוך חלל הפה את הגורמים המגרים אשר לא ניתן לסלק באמצעות צחצוח – משקעי אבנית אשר נדבקו לכותרות השיניים ולשורשים בעומק כיסי החניכיים, סילוק חיידקים מתוך עומק הכיסים במקום אשר מברשת השיניים אינה יכולה להגיע, לעיתים תיקון מתאר השן על מנת לאפשר ניקוי אפקטיבי יותר. פעולה זו של סילוק המשקעים נקראת “הקצעת שורשים” מלשון כלי העבודה של הנגרים, מקצוע, אשר מחליק את העץ. מטרת הטיפול להחליק את שורשי השיניים ולסלק את האבנית, רעלני החיידקים הדבוקים לשורש השן ומהווים גורם מגרה קבוע לחניכיים.

כיצד מתבצע טיפול “הקצעת שורשים” ?

הטיפול מבוצע תחת הרדמה מקומית, על מנת שלא לגרום כאב במהלך העבודה כתוצאה מהמגע בחניכיים המודלקים, או בשורש השן החשוף. לא ניתן, לעניות דעתי המקצועית, לבצע סילוק משקעים מתחת לחניכיים בצורה מיטבית, ללא הרדמה מקומית. העדר אלחוש גורר סבל מיותר וכפול – מאחר וגם אין מניעה של הכאב במהלך הטיפול (דבר שברפואת השיניים של היום אין לו מקום), וגם לא ניתן לבצע את הטיפול בצורה מספקת – דבר אשר יגרור צורך בטיפול נוסף.  

במקרים רבים נהוג לבצע את הטיפול במספר פגישות, תוך חלוקה של הפה לרבעים (ימין עליון, שמאל עליון, שמאל תחתון, ימין תחתון). 

כאשר ההיגיינה גרועה במיוחד, או ישנה כמות רבה מאד של אבנית על חניכית,  לעיתים נדרשים מספר מפגשים מקדימים  של סילוק משקעים והדרכה לצחצוח נכון, על מנת להפחית את רמת הדלקת, לאפשר התחלת שימוש בעזרים בין השיניים, וגישה לניקוי תת-חניכי.

הגישה הטיפולית המסורתית, דגלה בביצוע מדורג של הטיפול (בכל פגישה רבע פה). היתרונות של גישה טיפולית מדורגת הינם – פגישה טיפולית קצרה יותר, הרדמה אך ורק של רבע מהפה, בכל פגישה ניתן לחזור על ההדרכה ולחזק הרגלי צחצוח תקינים; לאחר טיפול בכל רביע של הפה, צפוי כיווץ מסויים של החניכיים – וכך ניתן לחזור ולהתייחס לאזורים שעברו טיפול ולאתר אבנית שארית שהופכת גלויה. החסרונות של טיפול מדורג : צורך בפגישות מרובות, והאפשרות לזיהום חוזר (Cross-Contamination) של האזור שכבר טופל על ידי האזור שלא טופל.

מנגד, בשנים האחרונות מקובלת גם גישה טיפולית הדוגלת בטיפול בכל חלל הפה בפגישה אחת, או תוך 48 שעות לכל היותר. גישה זו, הנקראת Full Mouth Dissinfection (FMD), מתבססת על הרצון להמנע מזיהום חוזר של האיזורים שטופלו (כפי שצויין לעיל – Cross Contamination). היתרון הוא קיצור מסויים של הטיפול (פחות פגישות) ושינוי חד באוכלוסיית החיידקים המאכלסת את חלל הפה. החסרון הינו בכך שהפגישות (או הפגישה) הן ארוכות ומעייפות יותר; אין הזדמנות ל”בקרה חוזרת” ויש פחות הזדמנויות להטמיע הרגלי צחצוח נכונים.

אז מה נכון ? כמו בהרבה דברים אחרים, אין “אמת אבסולוטית”. הספרות מראה תוצאות טיפוליות יפות בשני הקצוות של הגישות הטיפוליות. במחלה כרונית בעלת קצב התקדמות איטי, והמאופיינת בנוכחות של רובד חיידקי רב, אין יתרון ניכר לגישת FMD. במחלה בעלת אופי אגרסיבי יותר, בה מידת הנזק אינה בקורלציה מלאה לכמות הרובד החיידקי, גישת FMD מראה יתרון יחסי. כמו הרבה דברים בחיים, אפשר גם לבחור ב”דרך המלך” – 2 פגישות מרוכזות, ובכל פגישה 2 רבעים של הפה. בכל גישה בה בוחרים לטפל, חשוב לשמור על רציפות הטיפול בפרקי זמן קצרים. 

כתמיד, יש לבחור את הטכניקה הטיפולית המתאימה לאדם ספציפי, בהתאם לחומרת מחלת החניכיים באופן כללי וביחס לגיל; למצב הבריאותי; למידת השינוי הנדרש בהרגלים; וגם – רצון ויכולת המטופל/ת – הסבלנות לשבת על כסא הטיפולים, מידת שיתוף הפעולה, חרדה דנטלית במידה וקיימת, ואין להתעלם גם מצרכי ניהול זמן מול מקום עבודה וצרכים משפחתיים.

באילו מכשירים משתמשים ?

סילוק משקעים משטח השיניים והשורשים יכול להתבצע באמצעות מכשירים ידניים (הנקראים קיורטות), או באמצעות מכשור רוטט – אולטראסוני או רוטטורי (מסתובב). המכשירים הידניים מיוצרים במגוון צורות, זויות ואורכים, על מנת להגיע לאזורי הפה השונים באופן מיטבי. כאשר האבנית הינה “ותיקה” היא לרוב קשה ודבוקה לשן באופן שקשה לנתק אותה באמצעות מכשור ידני, ונדרשת הפעלת כוח רב. מכשור רוטטורי מאפשר לסלק משקעים קשים ביעילות רבה יותר. מכשיר ניקוי המבוסס על רעידות אולטראסוניות (נקרא גם “קאביטרון”, על שם היצרנית הראשונה של מכשור כזה) עוזר לנתק את האבנית הדבוקה לפני שטח השורש – וגם כאן ישנו מגוון של צורות, זויות ואורכים המתאימים להגעה לאזורי הפה השונים. ניתן גם להחליק את פני שטח השן עם מקדחי ליטוש עדנים המותאמים למטרה זו. 

מה יותר טוב ? איזה מכשור עלול לגרום נזק ? מחקרים שנעשו, הראו שגם במכשירים ידניים וגם במכשור רוטט ניתן להגיע לאותה רמת ניקוי. מן הסתם, במכשור רוטט משך הטיפול יהיה קצר יותר. אולם גם כאן, האמת היא בפרטים הקטנים : יש להתאים את המכשור איתו עובדים לפה המטופל, לאיזור הנכון במשנן, לאנטומיה של שינים ספציפיות, לעובי החניכיים ונדרשת מיומנות גבוהה לביצוע הטיפול ברמה טובה. יש להקפיד על עבודה בכלים תקינים שאינם שחוקים. ניתן לגרום נזק בשימוש לא נכון גם במכשור ידני וגם במכשור רוטט – וכאן נודעת חשיבות רבה למיומנות ולנסיון. 

האם יש צורך בטיפול אנטיביוטי ?

שאלה נפוצה הנשאלת על ידי מטופלים – בידיעה שמדובר במחלה זיהומית, הנגרמת על ידי חיידקים – אולי נטפל עם אנטיביוטיקה ? זוהי שאלה חשובה אשר נדונה ונבדקה בספרות המקצועית באופן נרחב. הדבר החשוב ביותר לזכור הינו, שרובד החיידקים מצטבר על פני השיניים באופן רציף. בני האדם מכוסים חיידקים לפני ולפנים, על פני העור ובכל ריריות הגוף, והחיידקים (או כפי שנהוג היום להשתמש בביטוי : המיקרוביום) הינם חלק בלתי נפרד מאיתנו. 

מדוע החיידקים על השיניים גורמים לכאלה בעיות ? מאחר והשיניים הינן משטח קשה שאינו עובר “השלה” כמו תאי העור והמעיים למשל, אשר מתחלפים כל הזמן. על גבי השיניים החיידקים מצטברים במבנה חברתי אשר נקרא ביופילם (Biofilm) אשר הינו מבנה ביולוגי מורכב ביותר. מרגע שסיימנו לצחצח את השיניים, חלבונים ברוק נדבקים אל פני שטח השן, ואליהם נדבקים החיידקים. ככל שמצטברות השכבות, החיידקים בשכבות החיצוניות מונעים מעבר כימיקלים אל השכבות הפנימיות, בהן מתבססים החיידקים אשר מחוללים את מחלת החניכיים. כמו כן, השן אינה מקבלת אספקת דם – כלומר האנטיביוטיקה תגיע רק עד היכן שמגיעה אספקת הדם, בחניכיים. 

אם נשלב את כל נתונים הללו – ניתן להבין, כי אין תוחלת בנטילת אנטיביוטיקה כטיפול יחיד נגד חיידקי מחלת החניכיים, מכיוון שלפי הגיון זה נזדקק לקחת אנטיביוטיקה כל החיים. המשמעויות הכספיות (ניחא) ובעיקר הבריאותיות של מהלך כזה – פוסלות אותו כלל ועיקר. מה גם, שהאנטיביוטיקה לא תגיע אל פני שטח השן, ובשביל להגיע לריכוז מספק בנוזלי כיס החניכיים יש ליטול מינונים גבוהים של אנטיביוטיקה, אשר עשויים להשפיע על המיקרוביום בכל הגוף (עם התופעות הנלוות שיש לתת עליהן את הדעת : תגובות מיידיות כגון התפתחות פטרת או שלשול; התפתחות עמידות לחיידקים; הסיכון של תגובה אלרגית לאנטיביוטיקה).

מכך נגזר, שהטיפול הבסיסי חייב להיות סילוק מכאני של החיידקים באמצעות שילוב של צחצוח קפדני ביתי, וניקוי מקצועי אפקטיבי. יחד עם זאת, ישנם מקרים בהם אנו שוקלים את הסיכונים ותופעות הלוואי לעומת התועלת הצפויה, ומשלבים מתן אנטיביוטיקה כתוספת לטיפול המכאני. זאת בעיקר במקרים של מחלה אגרסיבית באופיה, או במטופלים בהם מערכת החיסון אינה מתפקדת באופן אופטימלי.

מי יכול לבצע את הטיפול ?

הכנה ראשונית פריודונטלית יכולה להיות מבוצעת על ידי שיננ/ית; רופא/ת השיניים או על ידי מומח/ית ברפואת חניכיים. 

לבחירה בזהות המטפל יש השלכות כלכליות ניכרות, מאחר וקיים פער בעלות הטיפול בין גורמי המקצוע השונים. ישנו הבדל ניכר באורך ועומק ההכשרה בין שיננ/ית (שנתיים של הכשרה פארא-רפואית), רופא/ת שיניים (6 שנות לימודים, מתוכן 3 שנים קליניות בהן נלמדים גם מגוון טיפולי החניכיים הבסיסיים), ומומח/ית ברפואת חניכיים (4 שנות התמחות נוספות, בהן העמקה בספרות המקצועית הקלאסית והעדכנית, לימוד שולייתי צמוד ממומחים ותיקים, בחינה יומיומית של איכות טיפול ושיקול דעת מקצועי  ובסיום בחינה של המועצה המדעית). 

מטב הדברים, יש משמעות לנסיון, יש משמעות לשיקול הדעת, ויש משמעות להכרה עצמית ביכולת, ודבר זה נכון לכל מטפל באשר הוא. סיום הלימודים וקבלת התעודה הינם תמיד רק תחילת הדרך הכוללת עוד הרבה לימוד עצמי.

מבחינה טכנית, שיננית אינה יכולה לבצע הרדמה מקומית בעצמה, ולכן נזקקת לנוכחות רופא/ה לצורך ביצוע הרדמה מקומית בעת הטיפול. רופא/ת שיניים כללי יכול/ה להרדים ולבצע את הטיפול. יחד עם זאת, בחיי היום יום הם עוסקים במגוון טיפולים רחב, ורבים אינם מתעמקים בתחום הטיפול במחלות חניכיים על מנת להגיע לרמת המיומנות הנדרשת. מומח/ית בפריודונטיה מבצעים טיפול זה אלפי פעמים, וגם מבצעים ניתוחים על בסיס יומיומי, בהם מתאפשר לחזות באופן ישיר עד כמה סילוק המשקעים שביצעו היה אפקטיבי. לנסיון כירורגי זה ערך שלא יסולא בפז, דווקא על מנת להמנע מטיפולים כירורגים מיותרים.

מה תופעות הלוואי הצפויות ?

תופעות הלוואי משתנות מאדם לאדם, ומושפעות מחומרת המחלה ההתחלתית, מידת חשיפת שורשי השיניים, מצב בריאותי, ומאפיינים אישיים. בימים הראשונים לאחר הטיפול נורמלי לחוש אי נעימות או כאב בחניכיים באת מגע / צחצוח, ורגישות בזמן הלעיסה. תופעות אלה חולפות בהדרגה, והדרך לסייע להן לחלוף הינה הקפדה על צחצוח קפדני, על אף אי הנעימות.

רגישות לקור צפויה גם היא ונובעת מחשיפה של אזורי שורש השן אשר עד אז, גם אם החניכיים לא היו מחוברים אליהם, עדיין כיסו באופן חלקי, או היו מצופים באבנית. רגישות זו גם היא חולפת בהדרגה, וניתן לסייע להפחיתה באמצעות שימוש במשחות שיניים לשיניים רגישות.

בעקבות הירידה בחומרת הדלקת, החניכיים צפויים לשנות את צבעם ולקבל גוון ורדרד יותר ופחות אדמדם-בורדו, מרקם החניכיים צפוי להשתפר תוך ירידה בנפיחות וקבלת מרקם “נוקשה” יותר וצמוד יותר לשיניים. הירידה בנפיחות תורמת גם לכיווץ של החניכיים.

מה התוצאות המצופות ?

בעקבות סילוק גורמי המחלה והשיטה בהצטברות החיידקים, אנו מצפים לקבל צמצום בעומק הכיסים, הפחתה בסימני הדלקת (פחות דימום, פחות נפיחות, פחות הפרשה). השיפור במדדים הללו מושפע מגורמים רבים, בהם :

1. שיתוף הפעולה של המטופל בהקפדה על צחצוח יומיומי כולל שימוש בעזרים בין שיניים

2. מידת שינוי הרגלי חיים המהווים גורמי סיכון (בדגש על איזון סוכרת, הפסקת עישון).

3. חומרת המחלה הראשונית – באתרים בהם עומק הכיסים עמוק במיוחד, יש סבירות גבוהה שיהיה צורך בטיפול המשכי מעבר להקצעת שורשים.

מקובל לבצע הערכה מחדש של תוצאות הטיפול ביחס למצב ההתחלתי כחודשיים – שלושה לאחר ביצוע הטיפול, שזהו פרק זמן מספק לריפוי של החניכיים ולקבלת תגובה המצביעה על הכיוון ההמשכי. בהתאם לממצאים בהערכה מחדש מתקבלת ההחלטה האם יש צורך בטיפול נוסף, במידה ונותרים מוקדים עם כיסים עמוקים. 

כל כמה זמן יש לחזור על הטיפול ? 

מחלת חניכיים הינה מחלה כרונית, בעלת אופי חזרתי, אולם שאלת מליון הדולר שטרם נענתה היא – אצל מי תתקדם המחלה ובאיזה קצב ?

למעט גורמי הסיכון הידועים, אין דרך לחזות את העתיד. הדרך לשלוט במחלת החניכיים היא באמצעות תחזוקה ביתית קפדנית, תחזוקה מקצועית אצל שיננית בתדירות גבוהה המותאמת לדרגת הסיכון האישית (מקובל לרוב אחת ל – 3 חודשים, אולם במטופלים בעלי גורמי סיכון משמעותיים יש הנוהגים להמליץ על תחזוקות צפופות יותר) – ובדיקות תקופתיות.

שילוב אמצעים אלו, מסלק על בסיס קבוע את החיידקים מחוללי המחלה ומונע מהם להתבסס ולגרום שנית לנזק. בדיקות תדירות בהתאם לרמת הסיכון מאפשרות לזהות הידרדרות, במידה וקורית, בשלב מוקדם תוך טיפול מהיר ושמרני. אי לכך, התשובה היא – תלוי…