שאלה:
בגיל 68 התגלתה נשאות brca2 בעקבות סרטן שד הורמונלי. הוסרו חצוצרות ושחלות. מקבלת גם אנסטרזול. היה גיל מעבר טבעי. הסרת השחלות והכדורים האנטי הורמונלים (שגורמים לא מעט בעיות) זה לא יותר מידי “ייבוש הורמונלי”? האם הכרחי?
תשובה:
במקרים של ממאירות בשד המגיבה להורמונים- יש חשיבות גבוהה מאוד ל”ייבוש” הגוף מהורמונים, שכן כל מתן הורמונלי יכול לגרום לעוררות חוזרת של תאי גידול וחזרה של המחלה. חשוב להבין שהשחלות אינן האיבר היחיד המפיק הורמונים בגופנו- רקמת השומן מפיקה אסטרוגן גם היא, והכדורים האנטי הורמונליים, אמורים לגרום להפסקת הייצור הזאת. התרופה אנסטרזול היא תרופה המעכבת את ההורמון ארומטאז- שמופיע בסוף השרשרת של ייצור האסטרוגן- ופעיל במיוחד גם בייצור הזה ברקמות השומן ולכן חשוב לקחת אותו.
יש לציין גם- שבמקרים של גידול שד בנשאיות מוטציה ב- BRCA, הגידול הוא לרוב TRIPLE NEGATIVE- כלומר שלילי לתגובה להורמונים אסטרוגן, פרוגסטרון ו- HER2, ולכן לא תמיד צריך לייבש את הגוף מהורמונים ואף לא צריך לחשוש מנטילת הורמונים חלופיים או גלולות.
שאלה:
BRCA2 ההמלצה היא לכרות שחלות בן 40 ל45. מה דעתך על איזה גיל מומלץ.
תשובה:
ההמלצה לכרות את השחלות והחצוצרות (בעברית נקראים יחד טפולות כי הן “נטפלות לרחם”) היא בגיל 35-40 בנשאיות למוטציה ב- BRCA1 ו- 40-45 בנשאיות למוטציה ב- BRCA2, אבל, המשך המשפט החשוב הוא- “בסיום תוכנית ילודה”. כלומר- הרעיון הוא כריתת הטפולות מוקדם ככל האפשר בטווח הזה, כשבנשאיות של מוטציה ב- BRCA1, יש צורך ביותר דחיפות, והסיבה לדחות את הפעולה- היא אך ורק אם אישה מרגישה שהיא חייבת עוד מספר שנים כדי להביא לעולם ילדים- כי לא סיימה את רצונה בנושא.
שאלה:
מה דעתך על האופציה להסיר רק חצוצרות בשלב ראשון? מה ידוע היום על כריתת חצוצרות מבחינת הפחתת הסיכון לסרטן שחלה? האם מומלץ לכרות חצוצרות לbrca2 בגיל 40 – ולהסיר שחלות בגיל 45?
תשובה:
כיום ידוע כי לערך 40% ממקרי סרטן השחלות מקורן בכלל בחצוצרה. המידע התגלה במקרים בהם כרתו טפולות “בריאות” ובבדיקה הפתולוגית מצאו כי החצוצרה הכילה כבר ממצא טרום סרטני (נקרא בראשי תיבות “STIC- Serous tubal intraepithelial carcinoma “). הגילוי הזה הפיק את ההסבר לתופעה שבה נשים שעברו כריתת חצוצרות או קשירתן- גם הראו סיכון מופחת לסרטן שחלות- אולם עדיין מרבית הגידול מתחילה בשחלה עצמה. עם זאת- במקרים בהן אישה בעלת נשאות מגיעה לתחילת גיל ההמלצה לכריתה- ומעוניינת לדחות את כריתת השחלות- ועם זאת להפחית את הסיכון לממאירות- קיימת אפשרות (עדיין לא ברמה של המלצה חד משמעית) לכרות את החצוצרות תחילה בניתוח אחד, לסיים את הבאת הילדים- בתהליכי IVF, ואז להשלים את כריתת השחלות עצמן. המחיר במקרה הזה הוא טיפולי פריון – ושני ניתוחים במקום אחד.
שאלה:
הנושא של כריתת שחלות, חצוצרות לנשים לאחר סיום גיל המעבר כשלא ידוע על מחלה – האם יש תופעות לוואי ואיזה? האם יש איזו המלצה לטיפול הורמונלי בגיל כזה? מה הוא?
תשובה:
הסיכוי לסרטן שד במקרים שלנשאות למוטציה ב- BRCA היא כ- 80% והסיכוי לסרטן שחלות הינו 30-60% תלוי בסוג המוטציה. אמנם הסיכון נמוך במעט- אולם חשוב להבין שממאירות שחלה בניגוד לשד, מתגלה בשלבים מאוחרים בהרבה, כשהגילוי הממוצע הינו בשלב 3 לפחות- כשהממאירות מפושטת בבטן. אין גילוי מוקדם טוב לממאירות שחלה- ולכן החשיבות במניעה בכריתת הטפולות.
נשאיות למוטציה ב- BRCA חשופות לא רק לסיכון מוגבר לממאירות שחלה (הסיכוי באוכלוסיה הינו סביב 1.5%)אלא גם לגיל הופעה הרבה יותר מוקדם, בניגוד לגיל הופעה ממוצע של 62 בנשים שאינן נשאיות. עם זאת- אין הבטחה למי שנכנסה למנופאוזה- שהיא מחוץ לכלל סכנה (גם אם הסיכוי הוא קצת יותר לטובתה- עדיין מדובר בממאירות נוראית). על כן- בכל גיל של גילוי, קיימת המלצה לכריתת הטפולות.
מכיון שלאחר התחלת המנופאוזה האישה חווה גם ככה הפסקת תפקוד הורמונלי של השחלה- כריתת הטפולות בגיל זה אמורה לעורר פחות תופעות לואי, עם זאת- מתן טיפול הורמונלי חלופי אפשרי לפחות עד גיל המנופאוזה ואף אחרי כן בנשים הסובלות מתופעות הלואי- שכן רוב הנשים הנשאיות יפתחו גידולי שחלה שאינם רגישים להורמונים.
הטיפול ההורמונלי מתחלק למספר סוגים- טיפול סיסטמי-פומי\דרמלי (דרך הפה או במדבקה), טיפול רחמי וטיפול ווגינלי. הטיפול הווגינלי מכיל אסטרוגן והוא הבטוח ביותר לשימוש- כיון שמדובר בכמות מינורית שנספגת בעיקר בצורה מקומית, מעלה את גמישות הנרתיק וכך מורידה את הכאב ואי הנוחות ביחסי אישות, מורידה את התלונות והתחושה של דלקות חוזרות בשתן ויש הטוענים שמחזקת את עוצמת האורגזמות. הטיפול הסיסטמי מכיל בד”כ אסטרוגן ופרוגסטרון- האסטרוגן הוא בעל המשמעות בשימור כלי הדם והלב, שימור העצמות והמוח, לעומת הפרוגסטרון שגורם יותר לסרטן שד- אך אחראי להגן על הרחם מהאסטרוגן וכך למנוע סרטן רירית הרחם. קיימת היום אפשרות גם של הכנסת התקן הורמונלי לרחם שיכיל פרוגסטרון ולתת לגוך את האסטרוגן שהוא צריך- וכך להפחית את חשיפת השד לפרוגסטרון.
שאלה:
מה השיקולים באם לשלב בניתוח גם כריתת רחם? האם יש הבדל בין BRCA 1 ל-2?
תשובה:
נשים עם נשאות למוטציה ב- BRCA חשופות לסיכון מוגבר לממאירות שד- בגינה תצטרכנה לקבל תרופות משלימות כגון טמוקסיפן- המעלה את הסיכון לממאירות רירית הרחם מסוג אנדומטריואיד. מדובר בממאירות שבד”כ מתגלה בשלבים מוקדמים בגלל דימום ווגינלי- ולכן אישה שרצתה כריתת רחם במעמד כריתת הטפולות – לא נשללה זכותה לעבור זאת.
בנוסף- כל עוד יש רחם, נגזר על אישה לקבל פרוגסטרון ביחד עם האסטרוגן בטיפול ההורמונלי המשלים- כשהאסטרוגן הוא זה שהגוף זקוק לו ופחות גורם לממאירות שד, ואילו הפרוגסטרון גורם יותר לממאירות השד- אך הרחם זקוק לו כהגנה מפני האסטרוגן (חשיפה של אסטרוגן ללא פרוגסטרון תגרום לממאירות רירית רחם בכל הנשים עם רחם בסופו של דבר). נשים שעוברות כריתת רחם- יכולות להימנע מנטילת פרוגסטרון.
בנשים עם נשאות למוטציה ב- BRCA1 לעומת זאת, קיים סיכון מוגבר גם לממאירות רירית רחם מסוג SEROUS PAPILLARY העומדת על 2-5%. מדובר אמנם בסיכון מופחת אולם הוא גבוה בהרבה מהסיכון באוכלוסיה הכללית, בה הסיכון לכל סוגי סרטני רירית הרחם עומד על 1-2% ולתת הסוג הספציפי הזה הוא הרבה יותר נמוך. לאור זאת- נשים עם נשאות למוטציה ב- BRCA1 יקבלו “הצעה” לעבור את הניתוח לכריתת הרחם באותו מעמד של כריתת הטפולות, כיון שבידיים מיומנות מדובר בניתוח שלא מארי משמעותית את זמן הניתוח ולא מעלה משמעותית את הסיכונים.
יש להבין כי רחם- בהיותו “חדר הילדים”- אינו משתתף בפעילות ההורמונלית בגוף, ולכן הוצאתו לא תפגע או תשבש את הפעילות הנורמלית. פעם חשבו שהרחם מונע צניחה של איברי האגן- אולם בעשורים האחרונים זה הוכח מחקרית כלא נכון. למעשה אין תחושה שונה לאחר כריתת הרחם בשילוב עם כריתת הטפולות, לעומת כריתת הטפולות לבדה.
שאלה:
מבקשת לשאול על הקשר בין הגיל בו אובחן סרטן השד, לבין הסיכוי לחלות בסרטן השחלות. brca2. אם סרטן השד אובחן בגיל 68 האם הסיכוי לחלות בסרטן השחלות יורד (אין במשפחה מדרגה ראשונה)
תשובה:
לא ניתן להסתמך על גיל ההופעה של ממאירות השד בסיכוי לחלות בסרטן השחלות- לא אצל אותה אישה ולא עפ”י נשים אחרות במשפחה.
שאלה:
ניתוח בשיטת VNOTES לעומת לפרוסקופיה רגילה
תשובה:
היום מקובל לבצע את ניתוח כריתת הטפולות בגישה זעיר פולשנית. לגישה זאת מספר אפשרויות קיימות:
1. לפרוסקופיה “רגילה”- חור של 1 ס”מ בטבור, עם עוד 2-3 חורים של 5 מ”מ בשיפולי הבטן- דרכם מבצעים את כריתת הטפולות. השיטה נחשבת לאמינה ביותר והפשוטה ביותר לביצוע- כיון שניתן לראות היטב את ההידבקויות בחלל הבטן וגם לבצע סקירה מלאה של הבטן במהלך הניתוח.
2. לפרוסקופיה רובוטית- 4 חורים של כ-1 ס”מ כל אחד, דרכם נכנסות זרועות רובוטיות- השיטה טובה בעיקר לנשים הסובלות מהשמנת יתר קיצונית (BMI מעל 50). כיום הרובוט נחשב יקר מדי והצלקות שלו לא מוצדקות על ידי ניתוח פשוט כמו כריתת טפולות.
3. לפרוסקופיה בחתך בודד- SINGLE PORT- מדובר בלפרוסקופיה בה מבוצע רק חתך אחד בודד של 1.5-2 ס”מ בעומק הטבור- מקום שלא חשוף לעיניים אח”כ, דרכה נכנסים כל כלי העבודה ומבוצעת כריתת הטפולות. בידיים מיומנות מדובר בשיטה בטוחה ופשוטה המאפשרת אפילו שחרור באותו יום.
4. vNOTE- שיטה זו הינה צעד קדימה מהשיטה של חתך בודד- בה החתך הבודד המבוצע הינו בנרתיק ולא בטבור- וכך הבטן נשארת לגמרי ללא צלקות. עיקר היתרון של השיטה הינו קוסמטי- בחוסר צלקת, אפילו בעומק הטבור. החיסרו של שיטה זאת לעומת ה-3 הקודמות, הינו בעובדה שזאת השיטה היחידה בה צרי לפתוח את הנרתיק לתוך חלל הבטן לאחר מכן יש להגביל קיום יחסי מין, וקיימות עדויות על הפרעה ורגישות בקיום יחסי מין בהמשך- באזור החתך.
שאלה:
מהו המעקב לאחר הסרת טפולות.
תשובה:
לאחר כריתת הטפולות יש להמשיך לבצע:
PAPS אחת ל- 3 שנים כמקובל (אלא אם היה ממצא חריג בצוואר הרחם- לאישה עם נשאות של מוטציה ב- BRCA אין צורך במעקב מוגבר אחרי צוואר הרחם, כיון שהגורם לממאירות שם הינו וירוס הפפילומה ולא קשור למוטציה)
אולטראסאונד גינקולוגי ובדיקה גינקולוגית אחת לחצי שנה עד שנה- בעיקר לראות שהנרתיק לא סובל מיובש או דימום, שהרחם במצב תקין ושלא מתפתחת ממאירות באיברים הנותרים.
שאלה:
שימוש בגלולות אצל נשאיות?
תשובה:
גלולות והתקנים הורמונליים הוכחו כיעילות בהפחתת הסיכון לממאירות שחלה ב-50% בשימוש של 5 שנים והפחתת ממאירות של רירית הרחם במעל 70%. כיון שאנו ממליצים לא לבדוק נשים צעירות מגיל 25, כדי לא להפעיל לחץ מיותר בגיל הזה- קיימת המלצה חד משמעית שלנשים אלו שלא מעוניינות בילודה עדיין- ינתנו אמצעי מניעה הורמונלית- בטח במקרה הנשאות למוטציה ב- BRCA, בה גידולי השד הם בד”כ לא רגישים להורמונים.
שאלה:
טיפול הורמונלי לאחר הסרת טפולות –
o האם יש חידוש בעניין הטיפול ההורמונאלי – מינונים, משך זמן, שילובים, איזה הורמונים מומלצים למי שיש עדיין רחם.
o מי הרופא שאמור להנחות/ללוות – רופא גיל מעבר/גניקו-אונקולוג/אחר…
o איזה סוג של פרוגסטרון מעלה סיכון לסרטן שד ואיזה לא?
o מה לגבי נטילת פרוגסטרון באמצעות התקן תוך רחמי (שמותקן כבר במעמד ניתוח הסרת הטפולות)?
o האם קיילינה הוא התקן שיכול לענות על הצורך הזה או שזה מיועד לנערות/נשים צעירות ולא מכיל את הכמות הנדרשת לאישה בסביבות גיל 40?
o האם מירנה מומלץ או שמא מכיל פרוגסטרון סינטטי שלא מומלץ לנשאיות?
o מה מינון האסטרוגן שמומלץ לאישה בגיל 40 מייד עם הסרת הטפולות?
o עד איזה גיל אישה שמקבלת טיפול הורמונלי חליפי צריכה להמשיך לקבל אותו?
תשובה:
o נשים עם רחם חייבות לקבל גם פרוגסטרון ביחד ם האסטרוגן. את הפרוגסטרון אפשר לקבל בגלולה משולבת, במדבקות משולבות או לפצל אותו להתקן תוך רחמי מפיק פרוגסטרון ואסטרוגן לגוף. צריך להקפיד גם על מתן תכשירים ווגינליים.
o רופאי גיל המעבר מועטים מאוד- וקשה להשיג אצלהם תור, ניתן לשאול על הטיפול ההורמונלי החלופי את הגינקולוג האונקולוג המלווה- או גינקולוג כללי, שאמור להבין בזה בצורה מספקת. פעמים רבות ידרשו רופאים אלו גם אישור מהאונקולוג של השד.
o כל הפרוגסטרונים מעלים סיכון לסרטן שד, אך אלו הניתנים בגישה מקומית לרחם כנראה מעלים אותו פחות- כי הם מופרשים בעיקר מקומית.
o בהחלט מומלץ לשקול הכנסת התקן תוך רחמי כבר במעמד ההתקנה, נכון להיום ההתקנים שנחשבים מתאימים הם קיילינה או מירנה (לקיילינה מינון קצת יותר נמוך) ההורמונים בהתקנים אינם שונים מההורמונים בגלולות ובמדבקות מבחינת הסיכון לסרטן שד ומחקרים אחרונים מראים שהם לא מעלים את הסיכון- אלא אם יש נטיה משפחתית שלא קשורה לנשאות למוטציה- ומייצרת ממאירות רגישה להורמונים.
o אנו תמיד מתחילים במינון הורמונלי נמוך מאוד לנשים אחרי הסרת הטפולות- המינון המומלץ הוא זה שמפחית את תופעות הלוואי- והשפעת הטיפול בד”כ קשורה גם לריגושת של האישה לתופעות הלוואי, ברקמת השומן שלה (המייצרת אף היא אסטרוגן) ולנטיה משפחתית לסבל מתופעות אלו.
o ההמלצה לאישה המסירה את הטפולות הוא להמשיך טיפול הורמונלי חלופי לפחות עד גיל המנופאוזה הממוצע- שהוא סביב גיל 52. אולם נשים החוות תופעות לוואי, יכולות באישור האונקולוג שלהם להמשיך את הטיפול גם בהמשך- ולו בשביל שלא לפגום באיכות חייהן.
שאלה:
איזה מענה ופתרונות יש במקום לקיחת הורמונים אחרי הניתוח, בשביל חולות סרטן שד הורמונלי שלא יכולות לקחת הורמונים כדי להקל על תופעות הלוואי
תשובה:
קיימים תכשירים הומאופטיים מבוססי צמחים – כמו סימידונה לבליעה, או מבוססי חומצה היאלירונית כמו גיינומונאל לנרתיק, הניתנים לנטילה גם בנשים עם ממאירות הרגישה להורמונים.
יש לציין שלהפחתת גלי החום והפרעות השינה, ניתן לטפל גם ב- SSRI, תרופות הנחשבות “נוגדות חרדה”- אולם במינונים מסויימים משפיעות גם על התופעות הללו.
שאלה:
הסרת שחלות בזמן ניתוח קיסרי אלקטיבי – מה ההשלכות מבחינת תופעות לוואי כאשר נלווים לזה גם התופעות של אחרי הלידה.
תשובה:
הסרת שחלות אפשרית בניתוחים קיסריים- פעמים רבות כשאישה אינה רוצה ילודה, אנו מסירים את חצוצרות בניתוח כזה, ומדובר בפעולה די דומה. עם זאת מדובר באיזור מאוד נוטה לדימומים וכדאי לוודא כי המיילד המנתח יודע כיצד לעשות זאת- ולא להתעקש, כיון שניתן להשלים את הפעולה גם בהמשך.
ההשפעות אחרי לידה תהיינה זהות לתופעות ללא קשר ללידה- ניתן לטפל בגלולות (לא כאמצעי מניעה, אלא כטיפול הורמונלי במינון קצת יותר גבוה) כדי להפחית אותן- אך הן יכולות גם להפחית את ייצור החלב ולפגוע בהנקה.
שאלה:
ללא שחלות, עם טיפול הורמונלי חליפי. איזה השלכות יש להפסקה של טיפול הורמונלי חליפי במשך שבועיים לפני ביצוע MRI שד? האם יש השלכות לטווח ארוך? כמה זמן צפוי להמשך תהליך ההתאזנות מחדש? כמה זמן עלולים להימשך דימומים כתוצאה מהפסקה שכזו?
תשובה:
אין משמעות ארוכת טווח להפסקות הקצרות הללו מבחינת נזקים לכלי הדם\לב\עצמות. זמן האיזון מחדש משתנה מאישה לאישה ויכול לנוע בין ימים לשבועות. זמן הדימום אף הוא משתנה, אך הולך ומתקצר ככל שהזמן מכריתת הטפולות ארוך יותר.
===
ד”ר גבי הרן, גינקולוג אונקולוג
מנהל יח’ גינקולוגיה אונקולוגית ומרפאת צוואר רחם במרכז רפואי מעייני הישועה