מעקב ההיריון כולל מעקב אחר בריאות ההרה והעובר שברחמה. בהיותה טכנולוגיה זמינה ובטוחה, הפכה בדיקת האולטרה סאונד לחלק בלתי נפרד ממעקב ההיריון. בדיקת אולטרה סאונד בהריון מבוצעת בכל ביקור במרפאה על מנת לוודא חיוניות העובר, תקינות הסביבה הרחמית וגדילה עוברית תקינה. כבר בשבועות המוקדמים של ההיריון ( 6 עד 10) מבוצעת בדיקת אולטרה סאונד תקינות הריון הכוללת אבחון מיקום ההיריון (כולל זיהוי הריונות הממוקמים מחוץ לרחם או כאלה המושרשים בצלקת ניתוח קיסרי קודם), מספר העוברים וקיום דופק עוברי (אותו ניתן להדגים כבר בעובר שכל קוטרו 1-2 מ”מ). בדיקה זו מאפשרת גם תיקון גיל ההיריון בהריונות שבהן הוסת האחרון אינו ידוע / בנשים עם וסת לא סדיר והערכת הרחם והשחלות לפתולוגיות שונות כגון שרירנים רחמיים, ציסטות שחלתיות ועוד.
בנוסף למעקב השגרתי קיימות מספר בדיקות אולטרה סאונד מומלצות המבוצעות בהריון כבדיקות סקר. בדיקות אלה מבוצעות על ידי גניקולוגים בעלי התמחות בתחום האולטרה סאונד וכוללות את בדיקת השקיפות העורפית, סקירת המערכות המוקדמת, סקירת המערכות המאוחרת ובמידת הצורך סקירת מערכות מכוונת. בדיקות האולטרה סאונד בהריון מבוצעות בגישה בטנית או נרתיקית בהתאם לשבוע ההיריון ומטרות הבדיקה. בדיקת האולטרה סאונד הנרתיקית מאפשרת הדמייה ברזולוציה גבוהה של העובר בשבועות המוקדמים (ולכן הדגמה טובה יותר של האברים) ובשבועות מאוחרים יותר של ההיריון מאפשרת הדמיה ברזולוציה גבוהה של אברים הממוקמים באגן (לדוגמא סקירת התפתחות מח העובר).
בדיקת שקיפות עורפית מתבצעת בשבועות 11-13+6 ומטרתה הערכת הסיכון ללידת תינוק עם תסמונת דאון. במהלך בדיקת שקיפות עורפית מודדים את אורך העובר (בהתאם לכך קובעים גם את התאמתו לגיל ההיריון), את ה”שקיפות העורפית” (עובי הנוזל הקיים בעורף העובר) ונוכחות עצם אף. שקיפות עורפית מעובה קיימת בסבירות גבוהה יותר בעוברים עם תסמונת דאון ובמצבי תחלואה נוספים כגון מומי לב ומומי שלד. העדר עצם אף מעלה גם כן סיכון לתסמונת דאון.בסמיכות לבדיקת השקיפות העורפית תבוצע בקופת החולים בדיקת הסקר הביוכימי הראשון (בדיקת דם) שתוצאותיה יחד עם תוצאות בדיקת השקיפות העורפית וגיל האישה יאפשרו חישוב הסיכון הסטטיסטי לתסמונת דאון. שילוב הבדיקות מאפשר איתור של כ – 80% מהעוברים עם תסמונת דאון ושל כ 90% מהם בשילוב עם בדיקת התבחין המשולש המתבצעת בשבועות 16-18. בהריונות שבהן קיימת שקיפות עורפית מוגברת (מעל 3 מ”מ) או סיכון סטטיסטי מוגבר לתסמונת דאון מומלץ לבצע בדיקה אבחנתית (מי שפיר) ובדיקות נוספות דוגמת אקו לב עובר. כאשר הבדיקה מבוצעת ביד מיומנת ובמכשיר בעל רזולוציה גבוהה ניתן כבר במהלך בדיקת השקיפות העורפית לבצע סקירה ראשונית לתקינות אברי העובר כולל קיום גולגולת ובמבנה המח, מבנה הלב, תקינות דופן הבטן, הגפיים ועוד. בהריונות מרובי עוברים זו הזדמנות נוספת להבדיל בין סוגי תאומים שונים ובהתאם להגדיר סיבוכי הריון צפויים והצורך במעקב הריון בסיכון.
סקירת מערכות מוקדמת מבוצעת בשבועות 13-17 להריון. סקירת המערכות המוקדמת מאפשרת אבחון של מרבית המומים המשמעותיים וכן איתור ממצאים המעלים סיכון לקיום תסמונות כרומוזומליות בעובר. יתרונה העיקרי של סקירת המערכות המוקדמת הוא בביצועה המוקדם. גילוי מוקדם של ממצאים חריגים מאפשר קבלת יעוץ וביצוע בדיקות אבחנתיות כגון מי שפיר במועד מתאים יותר. סקירת מערכות מוקדמת מומלצת על ידי האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה אך בניגוד לשקיפות העורפית ולסקירת המערכות המאוחרת אינה כלולה בסל הבריאות. נשים השייכות לתכניות ביטוח מסוימות של קופות החולים יכולות לבצעה בהשתתפות הקופה. בנוסף ניתן לבצע את הבדיקה באופן פרטי.
סקירת מערכות מאוחרת מבוצעת בשבועות 20-25 להריון (לנשים שבצעו סקירה מוקדמת אני ממליצה לבצעה החל משבוע 22 להריון ואילך על מנת לקבל יותר מידע הנוגע להתפתחות המח). סקירת מערכות מאוחרת מאפשרת לאתר עד 90% מהמומים המשמעותיים בעובר וכן מאפשרת איתור הריונות המצריכים מעקב הריון בסיכון: מצבים בהם קיימת הפרעה בהשרשת השליה (שלית פתח ו/או שליה נעוצה), קיצור צוואר הרחם והפרעות בגדילת העובר ובנפח מי השפיר עשויים להתגלות בשלב זה ולהנחות את המשך ניהול ההיריון.סקירת מערכות מאוחרת הינה בדיקה הכלולה בסל הבריאות.
רצוי לבצע את סקירת המערכות המוקדמת ואת סקירת המערכות המאוחרת אצל רופא נשים בעל מומחיות באולטרה סאונד.
ומה עם מומים שאינם מתגלים בסקירת מערכות מאוחרת?
העובר ובעיקר המח העוברי ממשיכים להתפתח לאורך כל ההיריון. חלק ממומי המח מתבטאים לכן רק בשלבים מאוחרים של ההיריון (טרימסטר שני מאוחר וטרימסטר שלישי). בישראל אין המלצה לביצוע סקירה לשלילת מומים בשליש השלישי בהריונות בסיכון נמוך. ואולם אפשרות זו זמינה לביצוע באופן פרטי. סקירה בטרימסטר השלישי יכולה לגלות בנוסף מומי כליות שלא התבטאו קודם, מומי שלד, מומי לב ומומים במערכת העיכול כגון חסימה של הושט. קיימים מומים (מיעוטם) שיתגלו רק לאחר הלידה /בילדות.
במסגרת מעקב ההיריון מומלצת הערכת גדילה עוברית בשבועות 30-34. הערכה זו נועדה לזהות עוברים עם הפרעות גדילה ובעיקר תת גדילה. איתור עוברים אלה, מעקב תכוף אחריהם בשארית ההיריון וילוד מוקדם במידת הצורך מאפשר הפחתת שעור תמותת עוברים וילודים. הערכת גדילת העובר מתבצעת כמובן גם במסגרת הסקירה השלישית.
מתי יש צורך בביצוע סקירה מכוונת?
סקירה מכוונת נדרשת במקרים שבהם במהלך בדיקות האולטרה סאונד השונות עלה חשד למום בעובר או כאשר קיימת חריגה מהתחום התקין במדדי הגדילה העובריים (היקף ראש, היקף בטן , אורך עצם הירך). סקירה מכוונת נדרשת גם במקרים של ערך לא תקין בבדיקות הסקר הביוכימי . לדוגמא: ערך מוגבר של החלבון העוברי -Alfa- feto- protein, הנקשר בסיכון מוגבר למומים פתוחים בתעלת השדרה (ספינה ביפידה) , מומים בדופן הבטן, פיגור גדילה ועוד. מטרת הסקירה המכוונת הינה אם כן לאשר או לשלול המצאות מומים ובמקרה של הדגמת מום לאפיין אותו בצורה מדויקת ככל שניתן.
מה קורה אם כן כאשר מגלים מום משמעותי בהריון מתקדם?
במקרה של אבחון מום משמעותי בעובר, מבוצע בדרך כלל בהמשך המעקב מסגרת מרכז שלישוני (בית – חולים) והוא כולל יעוץ וטיפול רב-תחומי: קבלת יעוץ מגורמים מקצועיים (אורתופדי/כירורגי/קרדיאלי וכו’), הכנת הצוות המיילד ורופאי הילדים במקרה של צורך בהתערבות מידית לאחר הלידה, נקיטת פעולות מגנות לאחר הלידה (דוגמת טיפול אנטיביוטי מניעתי במקרים של חסימה במערכת השתן) וחשוב לא פחות הכנה של ההורים לקראת לידת תינוק עם מום. במקרים מסוימים יאפשר אבחון המום גם טיפול במהלך ההיריון (לדוגמא במקרים של מומים פתוחים בעמוד השדרה בהם טיפול ניתוחי תוך רחמי יתכן ועשוי לצמצם את הפגיעה העצבית והתפקודית הנובעת מהמום). בישראל, במקרים שבהם צפויה נכות משמעותית ניתן באישור ועדה מיוחדת להפסיק הריון גם בשלבים מאוחרים במידה וההורים שוקלים זאת.
כל כך הרבה בדיקות אולטרה סאונד, האם זה בטוח?
זו שאלה שאני נשאלת על ידי מטופלות לעיתים קרובות, אז כמה עובדות חשובות:
– בדיקת האולטרה סאונד בהריון מבוססת על גלי קול ואינה כרוכה בקרינה העלולה להזיק לעובר.
– אולטרה סאונד מצוי בשימוש בתחום המיילדות מזה חמישה עשורים ואין עדויות לנזק הנובע מהשימוש בו.
– כן ישנה המלצה להגביל שימוש בדופלר (הדגמה של זרימת הדם בעובר) בהריונות צעירים בגלל הסיכון התאורטי לנזק בחשיפה ממושכת.
לסיכום:
בדיקות האולטרה סאונד בהריון מאפשרות קבלת מידע חשוב לגבי תקינות העובר וההיריון, ניהול טוב יותר של הריונות בסיכון ובמקרה של אבחון מומים הרחבת הברור (כולל ברור גנטי) וקבלת החלטות מושכלות לגבי המשך ההיריון. אם זאת, חשוב להדגיש כי אולטרה סאונד אינו מאפשר אבחון טרום לידתי של כל התסמונות האפשריות בעובר ואינו מחליף בדיקות גנטיות.
הכותבת: ד”ר אפרת חדי – רופאת נשים, מומחית אולטרה סאונד בגניקולוגיה ומיילדות .