חלק גדול ממטופלי מגיעים אלי עם קרע באחד המניסקוסים בברך. תמיד עולה השאלה – חייבים ניתוח? זה מתרפא ללא ניתוח? אני אוכל לחזור לעשות ספורט? הרבה שאלות – בלבול רב. אז בואו נעשה סדר.
מה זה מניסקוס?
המניסקוס הוא רקמה סיבית- סחוסית (fibrocartilage) בצורת חצי ירח במבט על ומשולש בחתך צד. המניסקוס נמצאה על המשטח המפרקי של השוק, כאשר הוא מחובר לקופסית המפרק ברצועה יחודית. בכל ברך ישנם שני מניסקוסים – הפנימי (מדיאלי) והחיצוני (לטרלי). תפקיד המניסקוס הוא בראש ובראשונה לשמש כבולם זעזועים לכוח שמגיע מהקרקע. מיקומו וצורתו מאפשרות להפוך כוח ניצב לכוח רוחבי. המניסקוסים משמשים גם כסוג של מסילה לתנועת הברך התקינה, והחלקים האחוריים שלהם – הקרן והשורש של המניסקוס – משמשים אלמנטים מייצבים לברך. יש להם תפקידים קטנים נוספים,פחות חשובים. הבעיה העיקרית של המניסקוסים היא שאספקת הדם שלהם דלה ביותר ונמצאת בעיקר בשוליים של המניסקוס. כמו כל רקמה ביולוגית, עם הגיל הרקמה משנה במידה מסויימת את המבנה שלה ואת ההרכב שלה והופכת להיות פחות ופחות אלסטית.
אז איך מניסקוס נקרע?
מניסקוס יכול להקרע בחבלה לברך – חבלה סיבובית חדה, חבלות קלות חוזרות או כחלק מתהליך שחיקתי בברך. כאשר המניסקוס נצבט בין שתי העצמות -הירך והשוק – בתנועה לא טובה – הוא יכול להקרע בצורות שונות. לעיתים מדובר על תנועות חוזרות שלאורך זמן יוצרות נזק באזור מסויים במניסקוס ובנקודת זמן מסויימת נוצר קרע. הספרות האורטופדית מגדירה קרע במניסקוס ללא חבלה ברורה במטופל בן 35 ומעלה כקרע ניווני. מפתיע , אני יודע, כיוון שרוב המטופלים מסתכלים על עצמם כצעירים משמעותית מהגיל הכרונולוגי שלהם אבל זו ההגדרה המקובלת.
איך אתה יודע שיש לי קרע במניסקוס רק מלשים יד על הברך?
למרות שהטכנולוגיות הרפואיות מתקדמות מאוד – אין תחליף לבדיקה פיסיקלית טובה. ישנם מספר מבחנים בבדיקה הפיסיקלית המאפיינים קרע במניסקוס. במבחנים האלה יוצרים מצב של לחץ על האזור הקרוע ואם מופק כאב בנקודה הנכונה – כלומר בנקודה בה הקרע מפריע – יש אבחנה די ברורה. רופא טוב יודע לאבחן בסבירות גבוהה מאוד קרע במניסקוס רק לפי סיפור המקרה והבדיקה הפיסיקלית מאשררת את החשד . כמובן שהגבלה בתנועות הברך ומצב של ברך שלא מתיישרת או מתכופפת לגמרי – ברך נעולה – מחשידים מאוד לקרע במניסקוס.
איזו בדיקה לעשות? צילום? MRI ? US לא מספיק?
צילום ברך הוא נקודת התחלה טובה מאוד. ניתן להפיק מצילום טוב של הברך מידע רב. אבל – כדי להדגים קרע במניסקוס בצורה טובה יש צורך בבדיקת MRI. בדיקה זו רגישה מאוד ומדוייקת מאוד (עד 97%) בזיהוי ממצאים ברקמות הרכות בברך. בדיקת US היא בדיקה מצויינת – אבל פחות לברך. וזאת כיוון שהפתולוגיות הן תוך מפרקיות וUS לא מדגימה בצורה טובה מבנים אלה. ישנם רופאים המיומנים מאוד בביצוע US וכן יכולים להדגים את הפריפריה של הקרע ב US אבל – הבדיקה הנכונה והמדוייקת היא MRI.
אז מה עושים ד”ר? חייבים ניתוח?
התשובה היא – לא! יש 3 סיבות לנתח קרעים במניסקוסים. 1 – קרעים בילדים – עד גיל 18. 2 – קרע מניסקוס עם חלק המפריע מכנית לתנועת הברך ולא מאפשר כיפוף ויישור – ברך נעולה. קרע ידית דלי הוא דוגמא טובה לקרע כזה. 3 – קרע ללא הפרעה מכנית אך גורם כאבים ולא מסתדר בטיפול שמרני – פיזיותרפי – מסודר לתקופה ממושכת – 6-12 שבועות של טיפול. לכן – השלב הראשון בטיפול בקרע במניסקוס הוא טיפול שמרני – פיזיותרפיה מתאימה, אינטנסיבית כולל תרגול עצמי מסודר וקבוע בבית. זאת אפילו עוד לפני ביצוע הMRI. מאידך – עבודה דרך הכאב עלולה להיות מסוכנת כיוון שניתן גם להחמיר קרעים במניסקוס. כדאי לפנות לפיזיותרפיסטים מנוסים בפגיעות ספורט כדי להפיק את המירב מטיפולים אלה. כאשר מדובר בקרע במניסקוס יחד עם שינויים שחיקתיים משמעותיים בסחוס המפרקי בברך, ידוע שכריתת קרע במניסקוס עשויה להחמיר את המצב ואת הכאבים בברך ולכן במקרים אלה כמעט ולא מקובל לנתח לאור הסיכונים.
אז למה בכל זאת מנתחים?
אני מאמין בלשמר. יותר מניסקוס עדיף מפחות מניסקוס אבל – עדיף פחות מניסקוס ממניסקוס שמפריע. חלק של מניסקוס תקוע במרכז הברך מפריע לתנועה התקינה, גורם לרוב הגבלת יישור וכיפוף ויוצר אזורי לחץ אחרים על הסחוס וכך יותר נזק בברך. קרע מניסקוס עם מקטע שמקופל על עצמו ויוצר נקודות לחץ על הסחוס באזור נושא משקל יצור נזק משמעותי בברך אם לא נשנה זאת. קרע “פשוט” שלא מסתדר בטיפול פיזיותרפי, וגורם הגבלה משמעותית בתפקוד של המטופל כפי שהוא רוצה – הוא סיבה לנתח. גם כאשר ישנה שחיקת סחוסים וסיפור חבלתי ברור עם קרע הגורם הפרעה מכנית – מקובל כן לנתח כדי לפתור את ההפרעה המכנית. ניתן לראות בתמונות קרע “ידית דלי” המפריע לתנועת הברך, ואותו קרע לאחר שנתפר למקומו. בתמונות הנוספות ניתן לראות קרע מקופל על עצמו במניסקוס אך ללא אספקת דם טובה ולכן הקרע נכרת – הוצא החלק הקטן ביותר האפשרי בקרע הזה, ובמבט לאחר הכריתה ניתן לראות שרוב המניסקוס נותר במקומו.
אז מה עושים בניתוח?
בחלק מהמקרים ניתן לשמר את המניסקוס ולתפור אותו. התפירה נעשית במספר טכניקות, ותלויה מאוד באספקט הדם לאזור התפור. תפירה באזור ללא אספקת דם לא תתרפא. במקרים אחרים – ניתן להוציא את החלק הקרוע בלבד ולשמר את מרבית המניסקוס.
ואחר כך ד”ר? השיקום ארוך? אפשר לחזור לספורט?
השיקום לאחר תפירת מניסקוס אורך כ 4-5 חודשים לחזרה לפעילות ספורטיבית. השיקום לאחר כריתת קרע במניסקוס אורך 4-8 שבועות. גם לאחר הניתוח יש צורך בטיפולי פיזיותרפיה מסודרים לפי פרוטוקול מתאים. השאלה של חזרה לספורט היא שאלה מורכבת. לרוב ניתן לחזור לפעילות מלאה ללא הגבלה. במקרים של קרע מאוד גדול שלא ניתן היה לתפור ועבר הוצאה של חלק גדול מהקרע, פעילות כמו ריצה פחות מומלצת כיוון שנשארה בלימת זעזועים פחות טובה. מאידך – פעילות ספורטיבית ללא אימפקט של הקרקע אפשרית בהחלט גם ברמה מקצועית – רכיבת אופניים, שחיה וכדומה.
לסיכום – קרעים במניסקוס הם בעיה נפוצה מאוד באוכלוסיה. יש להתייחס לכל קרע לסוגו – ולכל מטופל לפי הגבלתו. לא כל קרע צריך לנתח אבל אלה שכן – כדאי לנתח בהקדם כדי למנוע נזק הקפי לברך ולהחזיר לפעילות מהר ככל שאפשר. לעיתים יש צורך לנקות את הקרע ובכך לפתור את הבעיה, ולעיתים יש אפשרות לתפור את הקרע ולשמר את המניסקוס.
חשוב לזכור – עדיף יותר מניסקוס – מפחות מניסקוס. אבל עדיף פחות מניסקוס ממניסקוס שמפריע.
ושרק נהיה בריאים.
